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Espaço Vital, sexta-feira 15.10.
(Próxima edição: terça-feira, 19)

Plano de saúde não pode recusar pagamento de redução de mamas



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Mesmo que a cirurgia de redução de mamas não conste do rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não há justificativas à recusa de seu custeio pela operadora de plano de saúde. O que importa é a existência de recomendação médica de ato cirúrgico para o tratamento de problemas lombares.

A decisão é da 3ª Turma do STJ, ao negar provimento a recurso especial da Unimed de Soracaba (SP) Cooperativa de Trabalho Médico.

O julgado superior manteve a condenação imposta pelo TJ de São Paulo que já estabelecera a obrigação de ressarcimento dos custos da cirurgia, que foi realizada por beneficiária.

Para entender o caso

  • Segundo registrado no acórdão do TJ-SP, a recorrida sofria “com fortes dores na região dorsal e nos ombros (escoliose dorso-lombar, acentuação da cifose torácica e da lordose lombar, processo degenerativo multidiscal da coluna cervical e degeneração discal em T7-T8, cervicalgia, dorsalgia e lombalgias frequentes, e dermatite de repetição em decorrência da hipertrofia mamária bilateral que a acometia.
  • A consumidora já havia passado por diversos tratamentos conservadores, sem sucesso tendo-lhe sido prescrita a cirurgia plástica de redução das mamas.
  • Alegou a Unimed que a cirurgia realizada pela paciente “não está incluída no rol de procedimentos e eventos em saúde vigente à época do evento cirúrgico,  razão pela qual se mostra devida a recusa de cobertura”.

Julgamento no STJ

O ministra relatora Nancy Andrighi  concluiu que, “tendo sido a cirurgia de cobertura obrigatória realizada às expensas da recorrida em virtude da recusa indevida de custeio pela operadora do plano de saúde, sobressai o dever desta de indenizar aquela”.

O acórdão superior definiu que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo – e “assim, não cabe ao plano de saúde recusar procedimentos não previstos no rol, mas expressamente indicados pelo médico”.

Esse entendimento é o que embasa súmulas de tribunais estaduais que apontam que, havendo indicação do médico assistente, nunca prevalece a negativa de cobertura. A 4ª Turma do STJ, a seu turno, tem afastado essas premissas: entende que o rol da ANS é taxativo, e que sua superação não pode ser automática, dependendo de análise técnica embasada.

A 3ª Turma – no caso acima detalhado - deu parcial provimento ao recurso da Unimed Sorocaba apenas para afastar a condenação a reparar os danos morais. No ponto, o julgado superior considerou que no acórdão do TJ-SP “não há elementos indicativos de que a recusa, ainda que indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela paciente”. (REsp nº 1.876.630).


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