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Porto Alegre, sexta-feira, 16 de abril de 2021.
(Próxima edição: terça-feira, 20).
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Planos de saúde: dez lições do STJ



Charge: Pelicano - Tribuna da Internet

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Uma das marcas do atípico ano de 2020 foi a preocupação com a saúde das pessoas. Provavelmente, ninguém imaginou, ao brindar no réveillon, que teríamos, em 12 meses, 200.000 vítimas fatais em decorrência de uma epidemia denominada Covid-19.

Alguns dados objetivos auxiliam a contextualização de 2020: “coronavírus” foi o termo mais buscado do ano no Google. Os internautas que iniciaram uma busca com os termos “o que é” preencheram, a seguir, com a seguinte ordem: “lockdown”, “quarentena”, “pandemia”, “cadastro único” e “coronavírus”. Vou repetir: são dados do próprio Google.

Não surpreende, portanto, que a pauta da saúde tenha sido frequente nos tribunais. Em especial, ocupou-se o Superior Tribunal de Justiça de temas relativos aos “planos de saúde” e de suas relações com os usuários, delimitando critérios jurídicos para a resolução dos casos. Por isso, gostaria de lembrar dez interessantes decisões do STJ quanto à esta delicada temática:

  • (1)    “O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”. (Tema 952/STJ)
  • (2)    “Nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho, não caracterizando contribuição o pagamento apenas de coparticipação, tampouco se enquadrando como salário indireto”. (Tema 989/STJ)
  • (3)    "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990)
  • (4)    “É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental”. (AgInt no AREsp 1653706/SP, 3. T., Rel. Min. Marco Bellizze. DJe 26/10/2020)
  • (5)    “A operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de serviço, responde solidariamente perante o consumidor pelos defeitos em sua prestação, seja quando os fornece por meio de hospital próprio e médicos contratados ou por meio de médicos e hospitais credenciados”. AgInt no AgInt no AREsp 998394/SP, 4. T., Rel. Min. Marco Buzzi. DJe 29/10/2020;
  • (6)    “Nos termos da recente jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade”. (AgInt no REsp 1878771/SE, 3. T., Rel. Min. Marco Bellizze. DJe 04/12/2020)
  • (7)    “Ainda que seja possível a rescisão unilateral imotivada de plano de saúde coletivo, deve ser mantida a cobertura enquanto perdurar o tratamento médico a que esteja submetido o beneficiário”. (AgInt no REsp 1401846/SP, 4. T., Rel. Min. Marco Buzzi. DJe 04/12/2020)
  • (8)    “A majoração das mensalidades do plano de saúde em virtude da sinistralidade é possível, a partir de estudos técnico-atuariais, para buscar a preservação da situação financeira da operadora. O reajuste não pode, no entanto, ser declarado abusivo apenas com base nos índices de majoração anuais divulgados pela ANS e nos indexadores que medem a inflação, sob pena de ferir o equilíbrio atuarial do plano”. (AgInt no REsp 1852390/SP, 3. T., Rel. Min. Ricardo Cueva. DJe 28/09/2020)
  • (9)    “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar (home care)”. AgInt no AREsp 1573008/SP, 3. T., Rel. Min. Nancy Andrighi. DJe 12/02/2020;
  • (10)  “A operadora de plano de saúde não está obrigada a proceder a cobertura financeira do tratamento de fertilização in vitro requerido pela beneficiária, na hipótese de haver cláusula contratual de exclusão” (AgInt no REsp 1835797/DF, 4. T., Rel. Min. Raul Araújo. DJe 13/02/2020)

Além dessas, outras questões importantes aguardam definição pelo STJ, como, por exemplo, o tema 1016 que versa sobre: (a) validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária; e (b) ônus da prova da base atuarial do reajuste. Também será definida “a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”, com o julgamento do tema 1.069.

Como se vê, em face da sua relevância, a tutela jurídica dos usuários e dos planos de saúde permanecerá nos próximos anos na pauta dos tribunais brasileiros.


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